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自身免疫性肝病需要做哪些检查

发布时间：2023-01-04 10:21:46

　　专栏聚焦自身免疫性肝病领域的国内外最新学术进展，旨在推广普及自身免疫性肝病的诊断治疗经验、介绍国内外学术研究进展，为肝病医生提供一个学术交流、临床借鉴与互相切磋的平台，提高相关疾病诊疗水平。

　　“自身免疫性肝病”专栏第二十期，我们特别邀请南昌市第九医院陈川英教授、南昌大学第二附属医院罗磊博士对1例艾滋病基础的重型自身免疫性肝炎病例进行分享，以帮助临床医生拓宽知识面，提高临床思维能力。

　　主编推荐语

　　闫惠平教授

　　自身免疫性肝炎近年越来越受到临床重视，与此同时疾病的多面性和复杂性也对临床医生的诊断治疗不断提出挑战。本期推荐南昌大学第二附属医院罗磊博士和南昌市第九医院陈川英教授团队收治的一例在艾滋病基础上出现自身免疫性肝炎肝衰竭的病例。类似病例较少见，本病例资料全面并附有团队的诊治经验，特在本专栏与大家做一分享交流。

　　病例特点及诊疗经过

　　第一次入院 2021-03-14

　　女性患者，53岁，因“乏力、眼黄、尿黄10天，加重3天”于2021-03-14入院。

　　现病史

　　患者及家属诉10天前无明显诱因出现乏力，伴眼黄、尿黄，食欲减退，无明显腹胀、腹痛、发热、呕吐不适，未在意，亦未治疗。3天前患者自诉乏力、纳差较前加重，为进一步治疗来院就诊，肝功能示：TB：302μmol∕L；DB：163μmol/L，AST：479 U/L，上腹部CT平扫提示：肝硬化，门静脉高压，腹腔少量积液、胆囊炎、肝囊肿可能，双肾结石；门诊以“肝功能衰竭”收治入院，自发病以来，神志清，精神及饮食稍差，小便如上述，大便未见明显异常，体重未见明显变化。

　　既往史

　　既往有HIV病史4年，规律服用洛匹那韦利托那韦片、富马酸替诺福韦、拉米夫定抗病毒治疗，多次复查HIV-RNA均阴性。否认肝病史、高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病病史，否认外伤史，否认食物药物过敏史；配偶有HIV病史。

　　入院查体

　　体温36.4℃，血压101/52 mmHg，脉搏80次/分，神志清，计算力及定向力尚可，未见肝掌及蜘蛛痣；皮肤及巩膜中度黄染，未见皮肤及粘膜出血点，浅表淋巴结未触及肿大；双肺未闻及干湿啰音，心律齐，无病理性杂音；腹型膨隆，压痛及反跳痛阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分；双下肢无水肿；扑翼样震颤阴性。

　　入院后检验

　　血常规+CRP：WBC：5.54×109/L；NE% 64.1%；PLT：125×109/L；

　　肝功能：TP：69.05g/L；ALB：特效腰腿疼痛灵功效29.29g/L；TB：303μmol/L；DB：161.3μmol/L；ALT：519 U/L；AST：714U/L；ALP：240U/L；GGT：130U/L；TBA：83.85umol/L；CHE：2329.4 U/L；

　　凝血功能：PT：18.1s，PTA%：48.4%，余未见异常；

　　心肌酶学：CK：238U/L；CK-MB：204U/L；LDH：175U/L；MB：67.5U/L；

　　肾功能：Cr：91.17μmol/L，β-MG：4.47，余无异常；

　　电解质：K：2.72μmol/L，Na：132μmol/L；余未见异常；

　　甲状腺功能：FT3：2.28pg/mL; TSH：0.464mlU/L；

　　肿瘤四项：铁蛋白：669.8ng/ml；Ca-199: 91.87U/ml(0-37)；AFP：105.2ng/ml；CEA未见异常；

　　血脂、血氨、尿常规及大便常规：均未见明显异常；

　　乙肝五项：乙肝表面抗体阳性；乙肝e抗体阳性；乙肝核心抗体阳性；

　　乙肝病毒DNA、EB病毒及巨细胞病毒定量：低于检测下限；

　　梅毒抗体、丙肝抗体、戊肝、甲肝抗体IgM阴性；

　　HIV抗体：阳性，HIV-1病毒载量＜100IU/ml（2022-01-24，疾控中心结果）；

　　CD4T淋巴细胞绝对值：1094个/ul(2022-01-12，疾控中心结果)；

　　铜蓝蛋白氧化酶：0.331g/L（参考范围：0.2-0.6）；K-F环阴性（眼科会诊）；

　　免疫功能五项：IgG：26.6g/L；IgA：1.65g/L；IgM：3.72g/L；IgG4：1.02g/L。

　　影像学检查

　　心特效腰腿疼痛灵淘宝网电图：正常心电图；

　　心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣微量反流；左室舒张功能减退；

　　上腹部CT平扫：肝硬化，门静脉高压，腹腔少量积液；胆囊炎；肝囊肿可能；双肾结石；

　　胸部CT：双肺散在慢性炎症及小结节；

　　上腹部MRI平扫加增强+MRCP：肝硬化，脾大，少量腹水；胆囊炎；肝囊肿；左肾多发小囊肿；

　　考虑诊断

　　1、慢加急性肝功能衰竭 B型前期，原因待查：自身免疫性肝炎？药物性肝炎？

　　2、肝硬化后肝硬化，低钠血症，低钾血症，低蛋白血症；

　　3、胆汁淤积性肝炎；

　　4、肾功能不全；

　　5、HIV感染；

　　6、凝血功能异常；

　　7、胆囊炎；

　　8、肝囊肿；

　　9、肾结石

　　治疗方案

　　给予异甘草酸镁、双环醇、还原性谷胱甘肽护肝，熊去氧胆酸退黄，谷红改善微循环，PPI护胃，左氧氟沙星抗感染治疗，维生素k改善凝血等对症支持治疗，洛匹那韦利托那韦片、富马酸替诺福韦、拉米夫定抗病毒治疗。患者免疫指标显著高于正常，使用激素治疗，分别为3月20-31日，血浆输注前使用5mg地塞米松；4月1日开始使用甲泼尼松片（12mg），服用10天后，自行停药。

　　第二次入院 2021-6-25

　　为进一步明确诊断来院，入院后再次完善自身免疫性肝炎相关检查并完善肝脏穿刺活检。

　　常规检查

　　肝功能示：TP：74.97g/L；ALB：29.46g/L；球蛋白：45.51g/L；TB ：61.33μmol/L；DB：35.59μmol/L；ALT：154U/L；AST：214U/L；ALP：205U/L；GGT：187U/L；TBA：156.37umol/L；CHE：2398.62U/L；血氨：63umol/L；

　　免疫功能特效腰腿疼痛灵长春哪里卖五项：IgG：39.70g/L；IgA：2.51g/L；IgM：5.58g/L；

　　凝血功能：PT：14.6s，PT%：70.9%，余未见异常；

　　肾功能：肌酐：92.07mmol/L，β-MG：6.28，余无异常；

　　电解质：K：2.59μmol/L，余未见明显异常；

　　自身免疫性肝炎相关抗体同第一次入院。

　　肝脏病理结果（2021-07-01）

　　约相当于10个肝小叶长度，肝小叶结构紊乱。汇管区不同程度扩大，纤维组织增生，可见桥接纤维化及肝细胞再生结节、假小叶。汇管区及纤维隔内较多淋巴细胞、少许浆细胞、中性粒细胞浸润；重度界面炎，可见小胆管损伤，轻度细胆管反应，小动脉未见扩张，门径分支明显增宽，管周纤维化。肝细胞轻度水肿，较多气球样变性肝细胞及少许嗜酸性变肝细胞，可见点状、桥接坏死，并可见玫瑰花结样肝细胞，部分肝细胞可见淤胆性色素颗粒，毛细胆管扩张，淤胆。中央静脉偏位或缺失。

　　免疫组化：CK7、CK19胆管上皮+，轻度细胆管反应，CK7少许肝细胞性+；CD68示较多活化的Kupffer细胞；α-SMA示少量活化的肝星状细胞；MUM1少许；浆细胞；IgG（+，10个/HPF），IgG4(+,3个/HPF)。

　　特殊染色：Masson及天狼猩红染色示桥接纤维化及假小叶，重度窦周纤维化；网染示肝板网状支架存在；PAS+，D-PAS-；普鲁士蓝示肝细胞内少许铁颗粒沉积；铜染色-。

　　电镜描述：肝细胞肿胀，核圆形，核膜光滑，粗面内质网及滑面内质网扩张。多数线粒体外形正常，少数线粒体肿胀，体积较大，外形不规则，未见內嵴扩张。肝细胞间隙增宽，少数肝细胞内可见小脂滴。肝细胞内可见多少不等的色素颗粒，区域性毛细胆管轻度扩张，淤胆。肝窦内皮细胞肿胀，可见较多淋巴细胞、活化的Kupffer细胞、星状细胞，Kupffer细胞内见次级溶酶体。区域性肝细胞间及Disse间隙可见束状胶原纤维沉积。汇管区密集胶原纤维沉积伴特效腰腿疼痛灵香港产淋巴细胞、浆细胞浸润。

　　综合光镜、免疫组化、特殊染色及电镜检查，肝穿刺活检：肝硬化，重度活动性炎症，考虑自身免疫性肝炎，尚需除外叠加代谢相关脂肪性肝病、肝内外较大胆管不全梗阻性病变、药物性肝损伤。相当于改良Scheuer评分：G4S4。

　　电子胃镜：非萎缩性胃炎。

　　电子结肠镜：所见大肠未见器质性病变。

　　骨密度：低骨量。

　　结核抗体、T-SPOT试验及PPD试验均阴性。

　　HLA分型：DRB1*0406。

　　治疗方案

　　IAIHG的AIH简化评分为8分，复杂评分为24分，考虑自身免疫性肝炎诊断明确，给予激素治疗，鉴于有肝硬化基础，剂量为25mg泼尼松，并给予补钙、保护胃黏膜护肝及退黄等对症支持治疗。

　　一次意外 2021-09-29

　　患者激素治疗2月余，突然出现双下肢乏力不适，无法站立，就诊于当地医院，行双侧髋关节MRI检查提示：双侧股骨头缺血性坏死；左侧附件囊肿。停用激素，积极补钙治疗。

　　第三次入院 2021-12-30

　　常规检查

　　肝功能示：TP：67.96g/L；ALB：29.80g/L；球蛋白：38.16g/L；TB：28.60μmol/L；DB：16.35μmol/L；ALT：116U/L；AST：115U/L；ALP：197U/L；GGT：112U/L；TBA：177.56；CHE：2913；血氨：62umol/L；

　　免疫功能五项：IgG：25.90g/L；IgA：1.59g/L；IgM：3.51g/L；

　　影像学检查

　　2021-12-28上腹部MRI平扫加增强：与2021-3-16MRI对比，肝S6段结节，考虑良性病灶可能，建议3-6个月复查；肝硬化、脾大、少量腹水；肝囊肿较前变化不大。胆囊内壁微小结节较前相仿，考虑息肉可能。

　　治疗

　　停用激素治疗后，患者转氨酶及免疫球蛋白再次上升，提示自身免疫性肝炎再次出现活动，鉴于患者存在双侧股骨头坏死的情况，根据中华医学会肝病学会AIH诊断和治疗指南（2021）意见，对于存在严重骨质疏松及暂时无法耐受硫唑嘌呤的患者，可启动二线免疫抑制剂治疗，使用吗替麦考酚酯0.5g bid治疗。

　　整个治疗及随访过程中核心数据的变化

　　诊疗体会

　　HIV患者常出现肝功能异常，其主要的原因为病毒性肝炎、药物性肝损害、酒精性肝炎及非酒精性脂肪性肝炎等，并发AIH的情况非常罕见。鉴于HIV患者本身容易出现高免疫球蛋白血症，自身抗体阳性率高（见于45%的HIV患者），也给诊断HIV合并AIH带来了一定的困难。

　　根据最新的文献搜索，已报告的HIV基础上发生AIH病例在80例左右，绝大部分患者的CD4+T淋巴细胞都在正常范围内，提示AIH主要发生在免疫功能重建后。此外，根据文献总结，相对于非HIV患者而言，HIV基础上发生AIH的患者，发病年龄更低（大部分集中在50岁以下），发生肝硬化的比例更低（20%以下），对激素治疗普遍更加敏感。

　　本例患者有HIV疾病基础，以肝功能衰竭为首发表现，通过自身抗体阳性、免疫球蛋白升高及肝脏病理等相关结果，考虑为重型AIH、AIH相关肝硬化，肝功能衰竭。患者CD4+T淋巴细胞在正常范围内，提示患者免疫功能良好。诊断明确后，给予激素（25mg泼尼松片）治疗2月余，肝炎活动较前明显改善，但出现双侧股骨头坏死的情况，考虑为患者AIH基础病、替诺福韦及激素药物三方面综合的结果，停用激素后，给予积极补钙治疗，经骨科医师会诊后，患者双侧股骨头坏死可保守治疗，暂不用进行髋关节置换，随访至今，病情平稳，但也提醒临床医师，对于特定人群，即使是少量激素使用，也有可能引起股骨头坏死，需注意对这类患者骨密度方面进行多次且全面的临床评估。

　　患者停用激素后，再次出现肝炎活动，加用二线免疫抑制剂吗替麦考酚酯后，肝炎活动快速得到缓解。和文献报道相符，就治疗方案而言，HIV合并AIH和普通的AIH一样，吗替麦考酚酯作为AIH最常用的二线免疫抑制剂，可以很好的适用于存在严重骨质疏松及暂时无法耐受硫唑嘌呤的患者。

　　当然，AIH有非常强的个体差异，通过对该类患者长期的随访观察，密切监测患者疾病的走向及药物的疗效，有助于我们对于该病的全面认识。

　　病例提供者：南昌大学第二附属医院感染科罗磊博士

　　病例审阅者：南昌市第九医院肝三科陈川英主任医师

　　作者简介

　　罗磊博士

　　南昌大学第二附属医院感染性疾主治医师，医学博士、师从中华医学会肝病学分会前任主任委员段钟平教授，佑安专科联盟遗传代谢性肝病专业委员会常务委员。

　　在Hepatology、Frontiers in Genetics等杂志上发表论文4篇，中华肝脏病学杂志论文2篇。擅长代谢相关脂肪性肝病、遗传代谢性肝病及疑难肝病的诊治。

　　审稿专家简介

　　陈川英教授

　　主任医师、硕士研究生导师

　　江西省肝病学会常委